Don régulier

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Merci à vous qui vous engagez à nos côtés !

Demande de prélèvement automatique Remplissez ce formulaire, imprimez-le, et envoyez-le sans avoir oublié de le signer, en joignant obligatoirement un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP) à :

A.R.D.M.P
4 rue des Feuillants, 31300 Toulouse

OUI, je décide de soutenir régulièrement Radio Présence.
Avec le prélèvement automatique, je reste libre d’arrêter mon soutien à tout moment. (Je recevrai un reçu fiscal au début de l’année prochaine.)

OUI, je vous autorise à prélever sur mon compte
(cochez la case)

Chaque mois Tous les 3 mois Autre périodicité :

Je demande que le premier prélèvement soit effectué
le 15 du mois de :

Pour un montant de :
15 €
30 €
50 €
Autre montant :

AUTORISATION DE PRELEVEMENT PERMANENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis des prélèvements en faveur de l’Association A.R.D.M.P (Radio Présence). et vous demande de faire apparaître mes prélèvements sur mes extraits de compte habituels.

Titulaire du compte à débiter
Nom :
Prénom :
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Banque :
Adresse de la banque :

Code Banque :
Code Guichet :
Numéro de compte :
Clé (R.I.B.) :

 : ......./....../20.....
Signature obligatoire :

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